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直肠脱垂

2009-04-1239健康网
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  直肠脱垂Rectal prolapse大便排不尽;肛门部下坠;下腹胀痛;尿频直肠脱垂指肛管、直肠,甚至乙状结肠下端向下移位。只有粘膜脱出称不完全脱垂;直肠全层脱出称完全脱垂。如脱出部分在肛管直肠内称为脱垂或内套叠;脱出肛门外称外脱垂。直肠脱垂常见于儿童及老年,在儿童,直肠脱垂是一种自限性疾病,可在5岁前自愈,故以非手术治疗为主。成人完全性直肠脱垂较严重的,长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁溃疡、肛周感染、直肠出血,脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险,应以手术治疗为主。手法复位;注射疗法;直肠悬吊及固定术;脱垂肠管切除术;肛门圈缩小术.

  直肠脱垂指肛管、直肠,甚至乙状结肠下端向下移位。只有粘膜脱出称不完全脱垂;直肠全层脱出称完全脱垂。如脱出部分在肛管直肠内称为脱垂或内套叠;脱出肛门外称外脱垂。直肠脱垂常见于儿童及老年,在儿童,直肠脱垂是一种自限性疾病,可在5岁前自愈,故以非手术治疗为主。成人完全性直肠脱垂较严重的,长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血,脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险,应以手术治疗为主。

  病因学

  引起直肠脱垂的因素有以下几种。

  (一)解剖因素

  小儿骶尾弯曲度较正常浅,直肠呈垂直状,当腹内压增高时直肠失去骶骨的支持,易于脱垂。某些成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低,当腹内压增高时,肠襻直接压在直肠前壁将其向下推,易导致直肠脱垂。

  (二)盆底组织软弱

  老年人肌肉松弛,女性生育过多和分娩时会阴撕裂,幼儿发育不全均可致肛提肌及盆底筋膜发育不全、萎缩,不能支持直肠于正常位置。

  (三)长期腹内压力增加

  如长期便秘、慢性腹泻、前列腺肥大引起排尿困难、慢性支气管炎引起慢性咳嗽等因素,均可致直肠脱垂。

  发病机理

  目前对直肠脱垂的发生有两种学说。一是滑动性疝学说:认为直肠脱垂是直肠盆腔陷凹腹膜的滑动性疝,在腹腔内脏的压迫下,盆腔陷凹的腹膜皱壁逐渐下垂,将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内,最后经肛门脱出。二是肠套叠学说:正常时直肠上端固定于骶骨岬附近,由于慢性咳嗽、便秘等引起腹内压增加,使此固定点受伤,就易在乙状结肠直肠交界处发生肠套叠,在腹内压增加等因素的持续作用下,套入直肠内的肠管逐渐增加,由于肠套叠及套叠复位的交替进行,致直肠侧韧带、肛提肌受伤,肠套叠逐渐加重,最后经肛门脱出。也有人认为以上两种学说是一回事,只不过是程度的不同,滑动性疝也是一种肠套叠,只是没有影响到整圈肠壁。而后者是全层套叠。

  根据脱垂程度,分部分性和完全性两种。

  (一)部分脱垂(不完全脱垂)

  脱出部仅为直肠下端粘膜,故又称粘膜脱垂。脱出长度为2~3cm,一般不超过7cm,粘膜皱壁呈放射状,脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙。

  (二)完全脱垂

  为直肠的全层脱出,严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。脱出长度常超过10cm,甚至20cm,呈宝塔形、粘膜皱壁呈环状排列,脱垂部为两层折叠的肠壁组成,触之较厚,两层肠壁间有腹膜间隙。

  发病缓慢。早期仅在排粪时有肿块自肛门脱出,便后可自行缩回。随着病情的发展,因肛提肌及肛管括约肌缺乏收缩力,则需用手帮助回复。严重者在咳嗽、喷嚏、用力或行走时亦可脱出,且不易回复。如未能及时复位,脱垂肠段可发生水肿、绞窄,甚至有坏死的危险。此外常有大便排不尽与肛门部下坠、酸胀感,有的可出现下腹胀痛,尿频等现象。嵌顿时疼痛剧烈。

  诊断

  直肠外脱垂诊断不难,病人蹲下做排粪动作,腹肌用力,脱垂即可出现。部分脱垂可见圆形、红、表面光滑的肿物,粘膜呈“放射状”皱襞、质软,排粪后自行缩回。若为完全性,则脱出较长,脱出物呈宝塔样或球形,表面可见环状的直肠粘膜皱襞。直肠指诊感到括约肌松弛无力。如脱垂内有小肠,有时可听到肠鸣音。

  直肠粘膜脱垂需与环状内痔相鉴别。除病史不同外,环状内痔脱垂时,可见到充血肥大的痔块,呈梅花状,易出血,且在痔块之间出现凹陷的正常粘膜。直肠指诊,括约肌收缩有力,而直肠粘膜脱垂则松弛,这是一个重要的鉴别点。

  直肠内脱垂诊断较困难,需行排粪造影协助诊断,但当病人诉述直肠壶腹部有阻塞及排粪不全感时应疑本病。

  (一)非手术治疗

  幼儿直肠脱垂多可自愈,故以非手术治疗为主。即随着小儿的生长发育,骶骨弯曲度的形成,直肠脱垂将逐渐消失。如纠正便秘,养成良好的排便习惯。排便时间应缩短,便后立即复位。如脱出时间长,脱垂充血、水肿,应取俯卧位或侧卧位,立即手法复位,将脱垂推入肛门,回复后应做直肠指诊,将脱垂肠管推到括约肌上方。手法复位后,用纱布卷堵住肛门部,再将两臀部用胶布固定,暂时封闭肛门,可防止因啼哭或因腹压增高而于短期内再发。若患病时间较长,使用上述方法仍不见效,可用注射疗法。方法:将5%石炭酸植物油注射于直肠粘膜下或直肠周围一圈,分4~5处注射,每处注射2ml,总10ml。注射途径可经肛门镜在直视下将药物注射到粘膜下层,使粘膜与肌层粘连;或经肛周皮肤,在直肠指诊下做直肠周围注射,使直肠与周围粘连固定。

  (二)手术治疗

  成人不完全脱垂或轻度完全脱垂,若括约肌张力正常或稍弱,可行类似三个母痔切除术或胶圈套扎治疗,也可使用硬化剂注射治疗。若括约肌松弛,可考虑做肛门环缩小术或括约肌成形术。

  成人完全型直肠脱垂的治疗以手术为主,手术途径有经腹部、经会阴、经腹会阴及骶部4种。手术方法较我,但各有其优缺点及复发率,没有哪一种手术方法可用于所有的患者,有时对同一患者需要用几种手术方法。过去手术只注意修补盆底缺损,复发率较高,近年来对直肠脱垂的肠套叠学说进行研究,手术注意治疗直肠本身,现多使用下列手术。

  1.直肠悬吊及固定术

  ⑴Ripstein手术:经腹切开直肠两侧腹膜,将直肠后壁游离到尾骨尖,提高直肠。用宽5cm Teflon网悬带围绕上部直肠,并固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜,将悬带边缘缝于直肠前壁及其侧壁,不修补盆底。最后缝合直肠两侧腹膜切口及腹壁各层。该手术要点是提高盆腔陷凹,手术简单,不需切除肠管,复发率及死亡率均较低,目前美、澳等国多使用此手术。但仍有一定的并发症,如粪嵌塞梗阻、骶前出血、狭窄、粘连性小肠梗阻、感染和悬带滑脱等并发症。Gorden综合文献1111例直肠脱垂用Ripstein手术结果,复发率为2.3%,并发症为16.6%。Tjandra(1993)在27年内治疗169例直肠脱垂,共行手术185例次,其中Ripstein式术142例次,术后发生便秘42例,其中27例术前已有便秘,15例为术后所致,7例术后发生粪便梗阻。35%的病人行Ripstein术后疗效不满意,因肠功能不良的症状(便秘、腹泻或便秘、腹泻交替)仍持续存在。因此他指出,对有便秘的直肠脱垂病人,肠切除加或不加固定术优于Ripstein术式。

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