盘点肛瘘非手术治疗和手术治疗

　　操作方法：在腰麻下，病人取截石位，局部常规消毒后，经指诊、探针、肛门镜等检查，查清管道走行和内口位置。将高位肛瘘的低位部分，即通过外括约肌的皮下层、浅层和内括约肌的管道先予以切开。同时切开肛瘘支管和空腔，搔扒和清除腐肉。然后对贯穿外括约肌深层和耻骨直肠肌与内口相通的管道高位部分采用挂线方法.即先以探针从高位管道至内口穿出，在探针头结扎一粗线，在粗线末端结扎一橡皮筋，然后将探针从管道退出.使橡皮筋留在管道内。根据具体病变，决定拉紧橡皮筋的程度。用一把止血钳夹住橡皮筋根部，再在钳下方，用一条粗丝线将橡皮筋扎紧，再切开内口以下肛管皮肤、内括约肌、外括约肌皮下层.搔扒和清除感染的肛门腺修整创面。创面用化腐生肌散.外盖纱布，固定。

　　4.高位挂线低位缝合法

　　适应症：适用于瘘管管道波及耻骨直肠肌的高位复杂性肛瘘和高位单纯性肛瘘的病人(包括骨盆直肠瘘、高位后蹄铁形肛瘘、高位直肠后间隙瘘等)。

　　操作方法：在腰麻下，病人取截石位，局部常规消毒，盖无菌孔巾。用0.1%新洁尔灭对直肠肛管进行常规消毒，经指诊、肛门镜检查和亚甲蓝液检查，查清管道走行和内口位置，将高位肛瘘的低位管道部分，即通过外括约肌皮下部和浅部的管道切开。同时切开肛瘘的支管和空腔部分，清除腐肉。对波及和经过外括约肌深部和耻骨直肠肌的管道，可采用挂线方法切割。其操作方法同挂疗法。如管道经过外括约肌深部和耻骨直肠肌的部分已完全纤维化，有经验的医生也可采用一次切开的方法，但临床上一般仍以线为稳妥可靠。

　　在低位管道切开后，高位管道挂线前。作好内口(感染的肛隐窝)处理。切开内口以下肛管、皮肤、内括约肌、外括约肌皮下部，搔刮和清除感染的肛腺，修整创面。对创面两侧的粘膜部分，分别用丝线结扎，即可以扩大切开内口部位的创面，有利于引流。也可以防止出血。最后，清除切开后的低位管道创面，清除腐肉，再用盐水冲洗伤口，然后采用全层缝合，有利于加速伤口的愈合。术后创面用生肌玉红膏纱条填充。

　　5.管道切开缝合内口引流法

　　适应症：适用于低位蹄铁形肛瘘的病人。

　　操作方法：在腰麻下，病人取截石位，局部常规消毒后。盖无菌孔巾。用0.1%新洁尔灭对肛管直肠进行消毒，经指诊、探针及亚甲蓝检查，查清管道的走向和内口的位置，将探针由外口伸入管道;如为弯痿，探针不能直接伸入内口.可先将一段瘘管切开，再将探针向内伸入，再切除一段瘘管，直至瘘管和内口全部切开为止。内口及肛管部的主管作放射性切口，然后对切开的管腔彻底搔刮，清除染色的坏死组织。

　　适当修剪管壁，使之成为一新鲜的创面。管壁不必全部切除，可保流管壁部分结缔组织，以免造成局部组织缺过多和继发感染，也有利于伤口的生长修复。对内口周围感染的肛窦和肛腺，可一并切除。最后用消毒盐水冲洗伤口，全层缝合肛缘外切开的管道创面，于内口主管部位处留一放射状引流口，以凡士林纱条填充引流，外盖纱布，用胶布固定。术后处理同高位挂线低位缝合术。

　　（二）保留括约肌的手术方法

　　随着医学的发展，国内外学者逐渐认识到开放疗法忽略了开放治愈与保持肛门功能之间的矛盾关系，因此对高位复杂性肛瘘须保存肛门括约功能的手术，越来越重视。主要有以下手术方法。

　　1.内口缝合药物脱管法

　　按肛瘘术前常规准备，在腰麻下。充分暴露内口位置，以内口为中心作一纵行或椭圆形切开，显露原发灶，用小刮匙搔刮灶内炎症性及坏死组织，彻底清除感染的肛窦、肛腺、肛腺导管和肌间病变组织。然后用0号肠线间断缝合创口下方的内括约肌。充分封锁瘘道内侧端。再将内口上方宜肠粘膜剥离下拉。覆盖内口，用1号丝线将粘膜瓣与肛管皮肤缝合数，以加强内口封闭覆盖，使肠腔内容物无隙可入。接着用小刮匙从外口伸入主瘘道或死腔，搔刮腔内组织。最后分别从主支管插入细管灌注脱管药物，让管道分着药后抽出，注入药物，或者根据管道大小及深浅选择适当的药捻经外口插入管道，外端留0.5cm长捻，以便更换时取出。将凡士林纱布置于肛内，覆盖内口，包扎固定。

　　2.内口封闭管道引流法

　　按术前常规处置准备，充分暴露内口。如内口与原发灶在后方的肛瘘，则由肛门后括约肌三角入路，直接清除原发灶、主管道及内口，用剥离下拉的内口下缘的直肠粘膜覆盖内口，然后将清除后的主管缝合，闭锁管道，同时切除或搔刮外口与支管，用组织充填创腔与窦道。而内口与原发灶在侧位或前位的肛瘘除由原发灶所处部位的肛管外缘切皮入路外，其它同上法，内口外敷凡士林纱条，包扎固定。

　　3.旷置加切开或挂线术(开窗术)

　　按常规术前处置准备，找到内口，然后在复杂性肛瘘主管紧靠肛门缘处开一窗，即造一口，以隔断此窗以外的管道或空腔感染源。开窗直径不小于1cm，以充分引流为原则。肛缘处的主管不切开旷置，对管腔进行搔刮，清除感染病灶，剪除外口增生组织，在支管与窦道开窗处，挂入橡皮筋呈松弛状态。开窗可不止一个，再根

　　据术前对瘘管分泌物的细菌培养和药敏试验，选用敏感药液进行冲洗。对开窗与内口之间的管道进行切开，至齿线向上延长0.5cm;对肛缘齿线这段敞开的管道作充分扩创，彻底清除感染的肛隐窝;对波及括约肌深层和耻骨直肠肌的管道及齿线上方肌间管道挂橡皮筋，视病情决定松紧度。内外敷凡士林纱条。包扎固定。

　　4.肛瘘手术的注意点：

　　(1)单纯性低位肛瘘，此类肛瘘较为常见，内口多与外口相对应，切口应呈放射状。

　　(2)高位肛瘘管道穿越外括约肌深层以上，切口选择同上，切口应视直肠环是否纤维化;若已纤维化可切开引流.无纤维化者，高位管道部分给予挂线，以防肛门失禁。

　　(3)马蹄型肛瘘，此类肛瘘病变范围广，管道深且弯曲，穿越肛尾韧带的上方，宜采用弧行切口，主管道作放射状切口引流。高位管道处理原则同高位肛瘘。

　　5.肛瘘手术的切口处理：

　　(1)弧形切口应距离肛缘1.5cm以上，防止愈合后环形瘢痕影响肛门功能。

　　(2)外管道切口应与外括约肌垂直，不宜作斜形切口，以免引流不畅，影响创口愈合。

　　(3)全层缝合，主管道开放引流，其余创口在病灶清创后给予全层缝合，不留死腔、异物，以保证缝合创口的一期愈合。

（实习编辑：李素素）

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