结直肠息肉的诊治

　　一、概述

　　息肉是指粘膜脚样突起物突出粘膜，因而包括各种类型病变，肿瘤性或非肿瘤性，单从外观上却难以确定，只有组织学检查才能判断其是否为新生物性。1982年全国结直肠癌协作组病理学者提出了我国统一的分类规范，将结直肠息肉分为五类：1. 新生物性息肉(即腺瘤);2. 错构瘤性息肉;3. 炎症性息肉;4. 化生性息肉;5. 其他类型息肉(如粘膜肥结性赘生物)。结直肠腺瘤从病理上分管状腺瘤、绒毛状腺瘤和绒毛管状腺瘤，以管状及绒毛状成分的多少而定。我国病理工作者新定标准为，某一种成分为20%~80%者属混合型。根据Morson报告，三种类型以管状腺瘤最为多见，占75%;绒毛状为15.3%，混合型为29.7%。结直肠腺瘤的分类中，早期者可分为四个类型：1. 小扁平腺瘤;2. 小凹陷腺瘤;3. 微小腺瘤;4. “锯齿状”腺瘤。腺瘤外观可有蒂或无蒂。一般认为结直肠癌起源于腺瘤性息肉，摘除可减少结直肠癌发生的危险性。腺瘤发生率与结直肠癌发生率的正相关性已被流行病学所证实，随着结直肠癌发病率的上升，结直肠腺瘤的发生率也上升，而且结直肠癌发病率上升快，腺瘤发现率也迅速增加。病理类型与癌变相关，绒毛状者最多癌变，管状腺瘤较少。前者癌变率可达29%~40%。腺瘤发生癌变是一个长时期的慢性过程，至少5年，平均10~15年，这也和良性腺瘤生长很慢相符合。

　　二、治疗原则及随访

　　息肉是结直肠常见疾病，由于其临床及病理特征，处理正确与否涉及其预后。归纳结直肠息肉的治疗原则及随访如下：

　　(一)小于1cm的结直肠息肉最好不作活检直接摘除并检查近段结直肠及随访。有蒂小息肉于结肠镜检时一并套圈摘除。无蒂小息肉的处理方法有：1. <0.5cm者可用活检钳凝除法将息肉全部切除，标本送病理检查;2. 0.5~1.0cm者可用套圈凝切;3. 如为多发性且逐一钳除不易者宜手术切除，肉眼判断为良性者，可采用电凝灼除法去除病灶。

　　(二)最大径超过1cm的结直肠息肉，如活检证实为腺瘤者应完整切除息肉并检查近段结直肠，定期随访。结直肠大息肉经检查评估适合并能够在内镜下切除者尽量选择内镜下切除：有蒂者可套圈切除;宽蒂或无蒂者可在粘膜下注射生理盐水或肾上腺素盐水，行内镜下粘膜切除术(EMR或ESD)，但应让有经验的医 生进行，避免分块切除，防止穿孔和大出血，保证切缘阴性。不适合或者不能经内镜下切除的结直肠大息肉应采用外科手术切除，一般包括局部切除(Local Excision)、肠壁切除和肠段切除。

　　(三)结肠息肉的外科手术切除可开腹进行，有条件的也可采用腹腔镜辅助的微创外科技术，术中定位困难者可联合采用术中结肠镜技术。

　　(四)直肠息肉的外科手术切除有多种方法可供选择，应综合考虑息肉的具体部位、大小、术前活检的病理结果以及手术者的经验，选择合适的手术方式，对于息肉癌变的病例还应考虑肿瘤浸润肠壁的深度。局部切除术在现代直肠肿瘤病人的治疗中起着有限的但又十分重要的作用，其优点是创伤小、保留肛门括约肌功能、消除永久性肠造口所带来的极大不便。直肠局部切除术包括：1. 经肛门局部切除术(Transanal excision, TE)：适用于位于下段直肠的息肉。对位于直肠中段的息肉，由于手术时部位较深，术野狭小，显露不良，使得经肛切除操作很困难。有时难以准确掌握手术切除的范围和深度，术后并发症及复发率较高。约有3%～10%的病例术后发生直肠穿孔和直肠出血等并发症，复发率为12%～30%。2. 经骶部切除术(Kraske术)：由于该法不切断肛管外括约肌，术野显露较差，手术操作较为困难。术后易并发直肠皮肤瘘和伤口感染，术后总并发症发生率约为34%。3. 经肛门括约肌径路切除术(Mason术)：从直肠后途径显露，适用于直肠中下段腺瘤。由于切断肛管外括约肌，术野宽敞表浅，易于距肿瘤边缘1cm行直肠部分切除或节段性切除。4. 经肛内镜微创(显微)手术(transanal endoscopic microsurgery, TEM)：这种新的微创外科技术设计巧妙，利用人体的自然开口(肛门)插入独特的单孔内镜外科系统，在腔内直达病变完成系列操作，利用立体视镜提供三维视野也是其独到之处。TEM集内镜、腹腔镜和显微手术三种技术特点于一身，微创、显露良好、切除精确，能切除较高部位的直肠肿瘤，并能获取高质量的肿瘤标本，与传统的局部切除术比较具有明显的优势。TEM无需皮肤切口，创伤小、恢复快，是治疗直肠良性肿瘤(包括息肉)和早期直肠癌的理想术式。

　　(五)如息肉已癌变，病理报告已侵透粘膜层和粘膜下层到达肌层，发展为浸润癌，则不论是广基还是带蒂息肉，原则上应按结直肠癌行根治性切除。但也有人报道，T2期直肠下段癌行局部切除加放疗，疗效满意

　　(六)绒毛状腺瘤癌变机会大，无论是局部切除还是电灼切除，切除及电灼范围要大，至少距离病变1cm以上，若直肠内病变范围较大，可做保留肛门括约肌的直肠切除手术。

（实习编辑：林伟容）

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